(Tutti i dati sono necessari)
Download Skype.
Contatto Skype: manzanerafertilityclinic
Nome:
Email:
Numero:
Contatto Skype
Paese di residenza:
La sua situazione è:
CoppiaCoppia omosessualSingle
Etá
A quale trattamento è interessata?
Inseminazione ArtificialeFIVET/ICSIOvodonazione
Con seme di:
PartnerDonatore
Altri.
Soffre lei oppure il suo partner di qualche patologia relativa all’ infertilità? Ha realizzato trattamenti di fertilità in passato? Quali? La preghiamo di fornirci informazioni dettagliate:
Giorni ed orari di preferenza per effettuare il colloquio:
(la preghiamo di fornire varie alternative con almeno una settimana di anticipo.Questo servizio è disponibile soltanto da lunedì a venerdì)
Se lo desidera, può inviarci le analisi in suo possesso tramite fax o e-mail così che il dottore possa visionarle prima del colloquio via skype.
Come ci hai conosciuto? Si prega di specificare
Ricerca Google / InternetForum / Blog FertilitàGinecologo / DottoreAltri
Ho letto e accetto le condizioni.